O Centro de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos (Cenipa) divulgou nesta quinta-feira (23) o relatório final sobre a queda do voo 2283 da Voepass, acidente que matou 62 pessoas em Vinhedo, no interior de São Paulo, em 9 de agosto de 2024. A investigação concluiu que a tragédia não foi provocada por um único erro, mas por uma sucessão de 19 fatores contribuintes, envolvendo aspectos técnicos, operacionais, organizacionais e regulatórios.
Segundo o documento, a aeronave ATR 72-500 não deveria ter decolado nas condições em que foi liberada para o voo. O avião apresentava indisponibilidade no sistema pneumático de proteção contra gelo (Airframe De-Icing), equipamento essencial quando há previsão de formação de gelo durante a rota. Além disso, o voo foi despachado com dez itens registrados na Lista Mínima de Equipamentos (MEL), incluindo o limpador de para-brisa inoperante, incompatível com as condições meteorológicas previstas.
A investigação também identificou que, durante o voo, a tripulação demorou a reconhecer a degradação do desempenho da aeronave provocada pelo acúmulo de gelo e não executou em tempo adequado os procedimentos previstos pelo fabricante. O relatório aponta ainda que alertas emitidos pelo avião não receberam a resposta esperada e que houve momentos de distração na cabine, agravados pela elevada carga de trabalho dos pilotos.
Outro ponto destacado pelo Cenipa foi a existência de uma “cultura de normalização de desvios” dentro da Voepass e de sua antecessora, a Passaredo. Segundo os investigadores, panes recorrentes deixavam de ser registradas oficialmente para permitir que as aeronaves continuassem operando. Em alguns casos, problemas eram comunicados apenas verbalmente entre pilotos e mecânicos, dificultando a adoção de medidas corretivas pela manutenção.
O relatório também analisou mais de 1.200 voos realizados pela aeronave e identificou ocorrências anteriores envolvendo o sistema de degelo e alertas de perda de desempenho que não resultaram em ações efetivas para eliminar os riscos. Em um dos voos anteriores ao acidente, o sistema de proteção contra estol chegou a ser acionado diversas vezes, sem que o evento fosse formalmente registrado.
Além das falhas atribuídas à companhia aérea e à tripulação, o Cenipa concluiu que a Agência Nacional de Aviação Civil (Anac) também apresentava fragilidades no acompanhamento da empresa. Embora inspeções já tivessem identificado problemas relacionados à manutenção e aos controles operacionais da Voepass, a investigação apontou que essas condições permaneceram sem tratamento suficiente para impedir a continuidade das operações.
Os investigadores destacaram ainda que fatores humanos tiveram papel relevante na sequência do acidente. O documento cita os fenômenos conhecidos como “cegueira por desatenção” e “surdez por desatenção”, situações em que o excesso de estímulos faz com que profissionais deixem de perceber informações críticas, comprometendo a consciência situacional e a tomada de decisões em momentos de elevada carga de trabalho.
O Cenipa reforçou que seu relatório tem caráter exclusivamente preventivo e não busca apontar culpados ou definir responsabilidades civis e criminais. Paralelamente, a Polícia Federal segue conduzindo investigação própria para apurar possíveis responsabilidades pelo acidente, que permanece como a maior tragédia da aviação comercial brasileira desde o desastre do voo TAM 3054, em 2007.
Fotos: Agência Brasil
